The Fülöp Vilmos Experience

The Fülöp Vilmos Experience
Este 9-re volt időpontunk Magyarország állítólag első és egyetlen reproduktív-immunológusához. Fél tizenkettőkor jutottunk be, és háromnegyed egykor jöttünk ki. Tehát összességében nem panaszként (hanem dicsekvésként) mondom, mivel tényleg mindent aprólékosan kikérdez, lejegyzetel (kézzel...) és elmagyaráz. Ha feltalálják a diktafonos szövegszerkesztőt, sok betege fel fog lélegezni.
A doktor úr szenvedélyesen elkötelezett a szakmája, kutatási területe iránt. Az első orvos, aki után az ember nem érez késztetést, hogy az interneten kezdjen el böngészni, hanem kicsit még információ-overload-ban is szenvedtem a vége felé (úgy fél egy után). Az őrült tudós sztereotípiája is kiválóan illik rá.
Megegyezett vizsgálatok:
- Két ciklusvizsgálat (ideális esetben terhesség után legalább két hónappal kezdeni) – de csak a biztonság kedvéért kell kettő. Ebben: LH, FSH, ösztradiol, prolaktin, a ciklus más-más napjain, ultrahangos tüszőérés-követéssel.
- TSH – pajzsmirigyműködés teszt
- Rubeola, toxoplazma, chlamydia, MVC, stb – vérből.
- Immunológiai vizsgálat
- Vércsoport-antitestek
- Hárompontos cukorterheléses cukor és inzulin mérés
- Beszélt még egy olyan immunológiai vizsgálatról, amiben megnézik, hogy a két fél összefér-e, de ezt nem rendelte el – talán kell hozzá a többi vizsgálat eredménye? És ha nem fér össze, akkor kétféle módszer van, amivel a női szervezetet fel tudják készíteni, hogy ne lökje ki a genetikailag félig idegen embriót.

Sperma tesztelés

Legalább részben választ kaptam a PICSI-vel kapcsolatos zsörtölődéseimre.
Egyrészt, állítólag ha túl kevés a mozgó sperma, akkor kicsi az esély arra, hogy rátapadnak a hyaluron cseppre. Megjegyzem, ha néhány darab mégis rátapad, akkor azért mégis biztosabbra lehet menni, mint "vaktában". Viszont, ha tényleg nem tapad meg egy sem, az azt is jelenti, hogy nincs rendben a spermiumok megtermékenyítőképessége. Esetleg ha megfognák, és "odatennék" a cseppre, és látnák, hogy odatapad-e vagy sem? Folyt. köv.
Szintén jó lenne egyébként nagy felbontású mikroszkóppal megnézni a spermiumokat, hogy nehogy olyat válasszanak, amelynek vakuolás a sejtmagja. De a Kaáliban nincs ilyen eszköz, amivel ez látható lenne.
Az ilyen spermiummal történő megtermékenyítés szignifikánsan csökkenti a terhességi rátát. (Megjegyzem, egy ilyen kutatás etikailag kissé kifogásolható: szándékosan vakuolás spermiumokat injektálni petesejtbe?) Ld. még itt.

A folytatás: elvégezték a vizsgálatot, sajnos még odáig (kb. 1 cm) sem bírtak elmászni a mi kiskatonáink... Szóval tényleg nincs értelme, legalábbis a mi esetünkben. Ugyanakkor így a természetes útban még annyira sem reménykedhetünk, mint eddig. :-(

Kvíz

Ki találta fel a PICSI eljárást? a) Dr. Ying Chiang b) Shakti Chakramurti c) Dr. Gabor Huszar.
A helyes válasz kiderül a hivatkozott szakirodalomból, valamint intuitív módszerrel is megfejthető ;-).

PICSI

Ma megtudtam “véletlenül”, hogy vannak újabb módszerek is. Az egészséges spermiumok kiválogatása történhet például ún. PICSI módszerrel. Ez úgy történik,, hogy egy műanyag edényben három csepp hyaluron gél van, ami ugyanaz az anyag, mint ami a petesejt felszínén található. Az egészséges és vagány hímivarsejtek rácuppannak erre az anyagra és nem is jönnek le róla, csak a farkukkal verdesnek. Jó genetikai állomány esetében ugyanis kémiai kötés alakul ki a hyaluron és a spermium között. Így könnyű a biológusnak kiválogatni a legjobb hímivarsejteket, nem csak azért, mert azok ragadnak rá a pöttyökre, a többi pedig másfele kószál, hanem mert mintegy rögzítve van a fejük. Itt egy élvezetes leírás a folyamatról, és hogy hogyan használják az edénykét, itt pedig egy klassz video.
Itt pedig arról van szó, hogy hogyan számolják meg a kötődött és nem kötődött spermiumokat. Arról is ad egy képet, hogyan számolják meg általában a spermiumokat.
Amikor egy leendő apa spermaképe normális, és más okból történik IVF (akár ha ICSI), akkor bizonyára nem jelent nagy változást a PICSI válogatás alkalmazása. Azonban, ha férfi meddőség miatt kell IVF ICSI-t végezni akkor a legjobb hímivarsejtek kiválogatása nagymértékben befolyásolhatja az eljárás sikerét.
A spermiumok hyaluron-kötődése (hyaluron binding assay, HBA) magasan korrelál a motilitással és normál morfológiával. A morfológia és a HBA szint mind szignifikánsan befolyásolja a megtermékenyítést, de a morfológia jobban. Ezért vannak, akik korlátozottnak tartják a klinikai eredményességet.
Egy oxfordi egészségpénztár (?) például nem finanszírozott ilyen témájú kutatást, mondván, hogy nincs bizonyíték a módszer klinikai hatékonyságára (értsd: arra, hogy több baba fog-e születni). Kutatások egyébként jelenleg is folynak, van, amelyik az interneten keresi a jelentkezőket.
Namármost: az, hogy a spermium morfológiája fontosabb, mint a HBA, vajon jelenti-e egyúttal azt is, hogy ha minden csoportban normális a morfológia, de az egyikben rossz a hyaluron kötődés, (HBA) akkor is azonos az eredmény? Efelől szkeptikus vagyok.
További cikkek: http://www.ingentaconnect.com/content/oup/humrep/2006/00000021/00000006/art01545
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0015028204014189
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0015028204020618
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001502820702910X
http://www.prasadsinfertility.com/maleinf/hba.html
Ez ugyan a kereskedő honlapja, de sok tanulmányt hivatkozik: http://www.midatlanticdiagnostics.com/products/sperm/hba.htm

Innentől pedig kommentek és morfondír:
Megtudtam, hogy a Kaáliban is létezik ez a technológia, rendelkezésre áll, de nem alkalmazzák, csakis olyan extrém esetekben, amikor mondjuk tízből egy petesejt sem termékenyül meg (Budapesti). Sajnos a vizsgálóasztalon lettem fültanúja, amikor a szomszéd szobában az orvos telefonon egy ilyen esetet jelentett a páciensnek. Hátborzongató volt még kívülállóként is, de mit érezhet az, akinek azt mondják: "most hogy így alakult, legközelebb majd alkalmazzuk azt a technológiát, ami eddig is itt volt a laborban, de azért mi megvártuk ezt a kudarcot." Az orvosok mintha nem lennének tisztában azzal, mekkora lelki, logisztikai, anyagi és fizikai rákészülés és beruházás történik, mire egy nő eljut a petesejtleszívásig. Ismételgetik a kezelést próba-szerencse alapon, bízva abban, hogy előbb-utóbb majd csak sikerül?
Természetesen világos, hogy nem lehet mindenki számára a lehető legjobb kezelést biztosítani, mert léteznek anyagi korlátok. Csakhogy, miért nem lehet legalább férfi meddőség, azaz a hímivarsejtek problémája esetében rutinszerűen alkalmazni ezt az eljárást, ami a Ciris árlistája szerint 45.000 Ft-ba kerül? Vagy legalább felajánlani a választást a páciensnek, hogy ha akarja, saját zsebéből finanszírozza? De mindenekelőtt, ha ezzel újabb 350.000.- Ft-os beavatkozást lehetne megspórolni, nem érné meg az OEP-nek is? Végül, ha megtörtént az állítólag 40 millió forintos tégely beszerzése, mi értelme van azt nem alkalmazni? Talán a három csepp hyaluron gél kerül olyan sokba? Ha valaki tudja a választ, kérem, ossza meg velem.

Leiden mutáció

Nálunk általában nem végeznek trombophilia vizsgálatot, csak több ismétlődő vetélés után. Minket Czeizel Endre irányított ilyen vizsgálatra, ahol megnézték a Leiden V. faktor mellett az FII (G20210A) és az MTHFR géneket is.
Czeizel azt mondta, ezek a genetikai mutációk gátolhatják a megtapadást, holott erre semmilyen utalást nem olvastam sehol, ezzel ellentétes eredményeket azonban igen. Ennek ellenére érdemes lehet megcsináltatni a vizsgálatot, mivel ezek a genetikai hajlamok növelik az ismétlődő vetélés kockázatát valóban növelik, illetve a terhesség alatti trombózis kockázatát. A terhesség alatt a trombotizálódás rontja a méhlepény és a magzat közötti kapcsolatot, ezért méhlepényleválást, magzathalált okozhat egész a kilencedik hónapig. A második és harmadik trimeszterben előforduló vetélések jelentős részét ez okozza. (A probléma az, hogy a pl. 7 hónapos magzat nem koraszülött lesz, hanem a méhben meghal). A mélyvénás trombózis kockázatát a magas hormonszint növeli, ezért már a hormonkezelés alatt is indokolt a vérhígító használata.
A dolog akkor vált érdekessé, amikor kiderült, hogy egy nagyon ritka génmutációm van, ami szinte biztossá (80%-ban esélyessé) teszi, hogy életemben mélyvénás trombózist fogok kapni. Ami annak fényében, hogy tíz éven át szedtem fogamzásgátlót, mellette dohányoztam, szinte hihetetlennek tűnik. Dr. Rákóczi javaslatára el is végeztettük a vizsgálatot még egyszer, de ez csak megerősítette: homozigóta Leiden mutáció. Valószínűleg a sok sport, gyümölcs és a mások által kórosnak tartott folyadék-ivás-kényszerem tartott eddig életben. Vagy esetleg egy további gén, amit még nem térképeztek fel...
Magyarországon úgy tűnt, még nincs arra precedens, hogy ilyen mutáns akarjon lombikprogram útján teherbe esni. Hogy a terhességről való tudomásszerzéskor az ilyen személyeknek alacsony molekulasúlyú heparin injekciót kell kapni, azt minden nőgyógyász tudja. De hogy lombik esetén célszerű-e ezt korábban elkezdeni, ezzel kapcsolatban hetekig teljes bizonytalanságban voltam, egy orvos sem tudta rá a választ (vagy ha tudta, nem mondta meg – dr. Nemes László sok mindennek volt nevezhető, csak segítőkésznek nem – de még ő tudja a legtöbbet a témáról).
Külföldi honlapokról és több magyar lombikklinikáról történő tájékozódás során derült ki, hogy bizony már a stimuláció megkezdésekor érdemes elkezdeni a vérhígítást. Ekkor tovább aggódtam azon, hogy a tanulmányok szerint a Leiden javítja a megtapadás esélyeit, tehát akkor a vérhígító ezt nyilván rontja, ráadásul egy másik hematológus ezt is mondta. A szakirodalom azon arról is szolgál adatokkal, hogy akár javíthatja is: növeli a belső szervek vérellátottságát, ezáltal jó hatással lehet a petesejt-termelésre, és a megtapadásra is.
Annyira, hogy van, ahol idősebb nőknél, vagy többszöri sikertelen próbálkozás esetén rutinszerűen adják. Az aszpirint is vizsgálták, mint amely vérhígító hatásánál fogva javíthatna a fogantatás esélyein, de ennek az ellenkezője bizonyosodott be, valószínűleg az aszpirin egyéb mellékhatásai miatt.
Az alacsony molekulasúlyú heparin (pl. Clexane) nem kerül át a méhlepénybe, ezért terhesség alatt is biztonságos. Hasfalba kell adni, hamar megtanulható. Az adása mellett Xa vizsgálattal kell mérni, hogy megfelelően hat-e. Trombocita számot állítólag szükségtelen mérni, ha az adott szer alacsony molekulasúlyú.
A vérhígító állítólag a hiperstimuláció elkerülésében is segít. Talán ez is szerepet játszott a korábbi túlstimulálásomban. Egy okkal több, hogy mindenki megvizsgáltassa, még az első kezelés előtt!

Mikor teszteljünk?

Egy egészséges emberi embrió az 5-7 nap között bújik ki a „héjából” (a zona pellucidá-ból) és ezt követően nagyon hamar, tehát a 6-10 nap között beágyazódik. Tehát 3 napos embrió beültetésénél a beültetés utáni 2-5. napon, 5 napos embriónál a beültetés utáni 1-3. napon van a beágyazódás. Más források szerint a beágyazódás folyamata a 12. napig is tarthat. Ez az a folyamat, amiről a legkevesebbet tudnak, mivel semmilyen módszerrel nem lehet szemmel megfigyelni.
Állítólag a transzfer utáni 9. nap (öt napos blasztociszta transzfer esetén) vagy 11. nap (3 napos zigóta esetén) között már érdemes vérből hCG tesztet csinálni. Van, ahol nem csináltatnak vizelet tesztet a nőkkel, mert úgy nagyon sok a hamis negatív. Ennek ellenére nálunk csináltatnak, méghozzá elvileg a 14. napon – ki bír addig várni?
Kevesen tudják, hogy a lombik-kezelés TB által támogatott „csomagjában” benne van 2 béta-hCG teszt is, sőt két UH is, ha a teszt pozitív. Ezért mindenképpen be kell menni béta-hCG (ún. kvantitatív hCG) mérésre, mert kiderülhet, hogy az otthoni teszt nem volt elég érzékeny.
Tehát negatív tesztnél sem szabad pánikba esni, és véletlenül sem abbahagyni a progeszteron-kiegészítés használatát (pl. Utrogestan, stb.) mert attól aztán tényleg megszakadhat a terhesség.

A túlstimuláció elkerülésének módjai

a) GnRH antagonistával kezelnek, és amikor fenyeget a túlstimu, GnRH-agonistát adnak. (Ez meg is érlelné a tüszőket, hCG sem kell.)
Nálam ez a lehetőség nem állt fenn, mert ún. hosszú protokollon voltam, GnRH agonistát (buserelin, alias Suprefact) és mellé mesterséges tüszőhormont (Gonal-F) kaptam. Az agonista leállítja a saját ciklust, a mesterséges tüszőhormon pedig nulláról felépíti azt. Az antagonista szintén leállítja a saját hormontermelést, de úgy, hogy mesterséges hormonokat köt a receptorokhoz (de hazudnék, ha azt mondanám, hogy ezt értem). Mindenestre ekkor még kéznél van a "fék", az agonista, hogy leállítsa a túlzott hormontermelést.

b) A 4-7. nap között leszívják a 12 mm-nél kisebb tüszőket (akkor, ha 20-nál több van összesen). A többit növesztik tovább és menetrend szerint szívják le. Így megelőzhető a túlzott hormontermelés a mini tüszőcskék által, és megmenthető a ciklus.
Azt is csinálják, hogy a hCG-t ugyan beadják, de az elkészült embriókat nem ültetik be, hanem lefagyasztják, és elteszik akkorra, amikor a nő szervezete kitisztult.

Nálam a 8. napon még 5500 volt a hormonszint, és a 10. napon már 12000. Ekkor az orvosom leállította a tüszőhormon adását, a Suprefactot nem (az ugyebár blokkoló hatású) ennek ellenére a 14. napon 19000, 15. napon 22000 volt a hormon szint. Tovább nem mérték, de nem tartom kizártnak, hogy még emelkedett, mert nem csak utána voltam még rosszul, de minden menstruáció 17-19. napján körülbelül fél évig ugyanolyan idegi tüneteim voltak. Lehetne ezeket sima PMS-nek is nevezni, de sem előtte, sem utána nem voltak ilyen erős, pánikrohamszerű tüneteim.
Mindenesetre optimizmusra ad okot, hogy aki túlstimulációra hajlamos, annak nagyobb eséllyel lett hamarabb egészséges terhessége, mint a többieknek, a legrosszabb pedig, ha valaki nem is reagál a hormonkezelésre.
Tehát a túlstimulációra való érzékenység önmagában nem rossz dolog, csak szorosabban kellene monitorozni a kezelt nőt, és ekkor akár előnyt is lehetne belőle kovácsolni.

Állítólag a jelenlegi állás szerint nincs olyan predikciós módszer, amivel már a hormonkezelés előtt meg lehetne jósolni a túlstimuláció bekövetkezését. Egyes külföldi tanulmányok azonban közölnek ilyeneket, azzal, hogy még további kutatásokra van szükség ezek bizonyosságához.
1. A valószínűséget növeli, ha a nő 35 év alatti, vékony testalkatú, és hormonális vagy más jelei a policisztás petefészek szindrómának (PCOS). Egy tanulmány szerint már dolgoznak azon a kalkuláción, ami alapján az optimális tüszőhormon-adag szintet be lehetne állítani. Szerintük is a fő szempontok az eredeti tüszőhormon-szint, testtömeg-index, életkor, és a 11mm alatti tüszők száma.
"...basal FSH, BMI, age and number of follicles < 11 mm at screening were the most important variables in ART patients less than 35 years of age who were treated with r-hFSH monotherapy. Using these four predictive factors, a follitropin alfa starting dose calculator was developed that can be used to select the FSH starting dose required for an optimal response. The relevance of this dose calculator will be evaluated in a prospective clinical trial." 2. Egy másik tanulmány szerint pedig a szérum-antimüllerian hormon szintje a stimuláció előtt, illetve annak 3. napján 90%-os valószínűséggel megjósolta a túlstimulációt:
A magas (3.36 ng/ml statisztikai vízválasztó feletti) AMH szint emeli a túlstimu kockázatát, de a kinyert peték számát is - ebből azonban nem lehetett a terhesség sikerére következtetni, mert abban sok más faktor is szerepet játszik. A szerzők azt javasolják, hogy az ilyen pácienseknél kisebb dózis hormont alkalmazzanak.
(Angol nyelvű összefoglaló:
A high serum level of AMH was associated with OHSS and a low total recombinant FSH dose in our study and in some other reports (Nakhuda et al., 2006; La Marca et al., 2007).
In humans, AMH seemed to enhance the effect of FSH stimulation on follicular growth.
It has been reported that the serum AMH levels on any day of the menstrual cycle can predict the ovarian response to COS (La Marca et al., 2007). The post-stimulation Day 5 serum AMH level has been shown to be a better predictor of ovarian response to COS than the basal serum AMH level (Penarrubia et al.,2005). In addition, the serum AMH level declined progressively during COS when using a GnRH agonist protocol (Fanchin et al., 2003a; La Marca et al. 2004). The serum AMH level has been regarded as a quantitative marker of ovarian reserve and response in COS. These results suggest that AMH is an excellent marker for the quantitative aspects of ovarian reserve and response, but is not necessarily a good predictor of successful pregnancy.
In order to prevent OHSS, a mild, patient-friendly stimulation protocol may be applied in patients with a high basal serum AMH level.)